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四肖中特牛:足外傷術后復位不良致平足畸形1例

2019-5-23 作者:鄔博來 王寶虎 吳樂彬   來源:中國骨傷 我要評論0

臨床資料

患者,女,25歲,于2017年1月9日因車禍致右小腿出血、腫痛,右足皮膚擦傷,中足畸形、疼痛,右踝關節活動受限。X線片示右脛腓骨開放骨折,右足舟骨骨折、右距舟關節脫位(圖1a,1b)。診斷為右小腿開放傷,右脛腓骨骨折,右足舟骨骨折,Chopart關節脫位。于急診在神經阻滯麻醉下行右脛腓骨遠端開放骨折清創縫合、骨折復位內固定術。術后1周行右足距舟關節切開復位克氏針固定術,術中拍攝X線片示右距舟關節對位不良(圖1c,1d)。但當時未發現關節錯位,遂允許患者出院,術后2個月拔除克氏針,后該患者失訪。


患者術后14個月自行來我院復診,自訴右足外翻畸形伴行走疼痛半年余,查體見:右足前側及內側見3CM及5CM手術瘢痕,內踝有8CM長的弧形手術瘢痕。右足明顯外翻畸形,足舟骨處可見明顯的骨性突出,右外踝前下方壓痛;右足多趾征陽性,提踵試驗陰性,右足弓輕度減低,跟骨外翻;右脛后肌腱肌力4級+,脛前肌、腓骨長短肌腱肌力5級。右踝關節背伸20°,跖屈30°,內翻5°,外翻25°。X線片示右脛腓骨遠端骨折術后、右足舟骨陳舊骨折、右距舟關節陳舊性脫位(圖1e,1f,1g)。門診以“右足創傷性平足、右足舟骨陳舊骨折、右距舟關節陳舊性脫位”收住院。

經術前討論、定制手術計劃后,行右足舟骨陳舊骨折、脫位切開復位內固定術。手術過程:患者仰臥位,待神經阻滯麻醉后,取右足內側長5CM切口及足背內側長4CM切口,?;る趾蠹‰?、足背動脈,暴露脛后肌止點、距舟關節,術中探查發現距舟關節面軟骨大面積破壞(圖1h),舟骨畸形愈合,并向內側移位,內側骨突明顯;取右足外側長4CM切口,暴露跟骰關節。予擺鋸行內側舟骨帶脛后肌腱骨突切除,注意保留脛后肌腱完整、連續,予舟骨、距骨“V”形截骨,切除距舟關節面,閉合截骨面,糾正前足外展畸形,恢復足部力線,選取合適接骨板固定距舟關節,遠近端擰入螺釘,保持內側脛后肌腱適度緊張度,予1枚空心釘固定帶脛后肌腱骨塊,強生錨釘加強固定(圖1i)。術后X線片示前足、中足對位對線良好,內固定穩定,檢查關節活動穩定(圖1j,1k,1l)。術后3個月復查X線片示足外翻畸形消失,內固定牢靠,關節對位良好(圖1m,1n)。


討論

足舟骨骨折不多見,約占中足骨折的6%,足舟骨骨折合并距舟關節脫位的情況更是少見,且易漏診。足舟骨骨折的早期準確診斷和及時恰當的治療對于防止足部并發癥的發生是很有必要的。(1)分型及損傷機制。臨床對于足舟骨骨折合并距舟關節脫位的損傷可以將之歸于chopart損傷,該脫位損傷機制復雜,臨床表現多樣。目前多采用Main-Jowett分型和Zwipp分型,Main-Jowett分型將Chopart損傷分為5型:1型為內向暴力,2型為軸向暴力,3型為外向暴力,4型為跖向暴力,5型為擠壓損傷;Zwipp分型將損傷所影響的結構分為6型,分別是經足舟骨、經跟骨、經骰骨、經韌帶和聯合骨折脫位,其中經足舟骨損傷最多。本例患者屬于在Main-Jowett分型中屬于1型損傷,中足整體向內側脫位;在Zwipp分型中屬于經足舟骨脫位。

(2)診斷及治療依據。Chopart關節骨折脫位臨床診斷難度較大,在X線片上判斷距舟關節脫位是否糾正有以下幾種方式:①在足正位及側位X線片上,距舟關節與跟骰關節的連線cyma氏線是1條圓潤的“S”形曲線,如果該線被破壞,則證明中足關節脫位。②在足正位片上,距骨的軸線與第1跖骨的軸線所形成的夾角一般為7.7°,距舟覆蓋角:正常范圍為10°~14°。③在足側位X線片上,距骨的軸線與第1跖骨的軸線所形成的夾角范圍為-4°~4°。如果以上幾個角度發生改變,則說明距舟關節極有可能脫位。

本例患者距舟關節對位情況尚可,但是仔細觀察可以發現,足正位X線片顯示的cyma氏線是不連續的,且距舟覆蓋角較正常值過小,這就出現了臨床上較少見的內固定后舟骨較距骨向內側脫位的情況;關節對位失敗的原因有可能是醫生臨床經驗不足,導致錯誤的距舟關節對位,也可能是舟骨外側緣骨質卡壓,卡壓原因或者是舟骨外側粉碎的骨質,或者是移位的骰骨。因此,失敗的距舟關節固定導致拔除克氏針后距舟關節仍發生脫位,導致該患者在術后8個月之后產生了進行性的足內外側疼痛及足外翻?;頰呤鹺?4個月來我院,首先需要明確病因。

該患者足部既往損傷為足舟骨骨折及距舟關節脫位,這兩種損傷都可導致足外翻畸形。因此,需要鑒別畸形是哪個病因導致的,Müller-Weiss病還是成人獲得性扁平足。臨床將Müller-Weiss病分為5個時期,主要描述的是足舟骨骨質的壓縮、碎裂,引起足內側柱的力學改變,導致距骨頭的外移、前足的內外翻及后足的內翻等,通過對本例患者術前查體,發現患者右足明顯的前足外翻、跟骨外翻,存在Müller-Weiss病的可能性,但是本例患者足舟骨基本完好,未出現碎裂及缺損,在足側位X線片上,距骨第1跖骨軸線基本在正常范圍,因此,可以排除Müller-Weiss病,基本判定該病為成人獲得性扁平足。足弓的維持主要由骨與關節、筋膜、關節囊、韌帶等靜態因素和脛后肌腱、足內在肌等動態因素構成,任何因素的病變都可能導致扁平足的形成。本例患者患足距舟關節脫位,是前足外翻形成的主要原因,長時間的脫位導致了距舟關節炎,結合查體脛后肌腱肌力4級+,存在部分的肌力缺失,關節脫位考慮為扁平足Myerson分期中的第2期,如果該病繼續發展,則可能會引起脛后肌腱肌力進一步喪失,前足進一步外翻,距下關節應力改變,導致扁平足的癥狀加重。但是需要明確的是,該病與一般成人獲得性扁平足的病因是不一樣的,一般的獲得性扁平足多首先由脛后肌腱肌力缺失引發,而該病首先由距舟關節脫位引發,可以算作一種特殊的成人獲得性扁平足疾病。

對于關節脫位導致的成人獲得性扁平足的手術矯正方式多種多樣,術式的選擇也較為復雜,基本原則是:如果不出現關節炎癥,可再次嘗試解剖復位;對出現關節炎癥的患者,宜選擇性融合有關節炎癥的關節。具體手術方法包括:單純的距舟關節脫位可行關節固定術;對于合并脛后肌腱肌力缺失,需行肌腱移位術;對于合并跟骨外翻畸形時,需行跟骨內移截骨術;對于合并外側柱短縮時,需行外側柱延長術,如Evans截骨術及跟骰關節撐開植骨融合術等。術前通過閱讀本例患者X線片,發現距舟關節脫位、關節面破壞,因此,考慮行距舟關節融合術,術中切開直視距舟關節面被破壞,也證明了融合的必要性。術前查體見跟骨外翻,但是跟骨負重軸位X線片未見明顯外翻畸形,因此,不考慮行跟骨內移截骨。術前查體見脛后肌腱肌力4+,仍在正常值內,因此,無須行肌腱轉移術,考慮術后糾正足外翻畸形后,可能出現脛后肌腱松弛的情況,因此術中行肌腱緊縮縫合?;頰呤鹺?個月隨訪效果滿意,表明手術設計方案較為成功。

成人獲得性扁平足畸形,是以中足外展和后足外翻及內側縱弓塌陷為特點的復雜性疾病,大多由脛后肌腱功能失用或功能減退所引起,而足外傷特別是外傷手術復位后位置不良導致的扁平足畸形較為少見。對于該病的治療,方法眾多,但各有所長,治療目標是恢復前后足準確的力線,重建足弓和保留踝關節盡可能多的功能。同時,對足外傷后的Ⅰ期手術,應注意恢復中足的結構,特別是距舟關節的對位情況,如果存在對位不良,則極容易引起嚴重的并發癥。通過本例患者的報道及診療思路的分享,以期為扁平足的診治提供更多的思路。

原始出處;

鄔博來,王寶虎,吳樂彬.足外傷術后復位不良致平足畸形1例[J].中國骨傷,2019(04):364-367.



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