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四肖中特期期准准:短病程患者如何優化降糖方案?

2019-5-22 作者:勵晶   來源:中國醫學論壇報 我要評論2
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病例提供者:寧波大學醫學院附屬醫院 勵晶

臨床中,很多短病程2型糖尿病患者如果治療不當,也會存在較高的低血糖風險。低血糖可導致不適甚至生命危險,也是血糖達標的主要障礙。此外,體重增加也是2型糖尿病的常見合并癥。如何根據患者具體情況,進一步優化治療方案,選擇控糖能力強、低血糖風險低,同時不增加體重的降糖藥物,需要了解藥物本身的特點后再定奪。

病史

患者,女,48歲,因“發現血糖升高2年”于2018年12月9日來我院治療。
近2年降糖方案:格列齊特緩釋片60 mg qd,二甲雙胍片0.5 g bid。自訴平時反復冷汗、心悸,每月3-4次,常于餐后3-4小時發作,吃糖后數分鐘能改善,曾自測一次心悸時血糖3.4 mmol/L。近2年體重增加3公斤。自訴平時糖尿病飲食控制較好。運動缺乏。
否認高血壓史。否認長期吸煙、飲酒史。母有2型糖尿病史,否認肥胖家族史。無頭痛,無視力下降,無乏力或肢端麻木。

專科檢查

T:36.9℃,P:82次/分,R:19次/分,Bp:135/80 mmHg,身高160 cm,空腹體重68 kg,BMI 26.6 kg/m2,腰圍89 cm,全身淺表淋巴結未及腫大,無突眼,視力粗測良好。無甲狀腺腫大,雙下肢無水腫,雙足背動脈搏動正常,雙肢端淺觸覺正常。

輔助檢查

2018-12-9門診
肝功能:谷丙轉氨酶63 U/L,谷草轉氨酶45 U/L;腎功能:肌酐76 μmol/L,尿酸432 μmol/L;空腹血糖7.2 mmol/L,血電解質正常;甘油三酯2.3 mmol/L,總膽固醇4.6 mmol/L,LDL 3.1 mmol/L,HDL 1.7 mmol/L。
血糖:HbA1c 7.5%。餐后2小時快速血糖5.1 mmol/L。
尿常規:正常。尿白蛋白肌酐比值:0.006(<0.03)
病毒性肝炎標志物均陰性。血甲狀腺功能正常。眼底檢查無殊。心電圖:竇性心律。肝膽胰脾彩超:肝內脂肪沉著。頸股動脈彩超:未見異常。心超:未見明顯異常。


2型糖尿病 
脂肪肝

治療分析

1. 看機制

磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑,主要藥理作用為直接刺激胰島β細胞分泌胰島素,不能促進胰島素合成,也不影響胰高糖素的分泌。因此,磺脲類藥物如果使用不當,可導致低血糖?;請謇嘁┪錕賞ü喔鐾揪對黽踴頰嚀逯?,這些途徑和其降血糖作用機制密切相關。
DPP-4抑制劑通過GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素合成從而增加胰島素的分泌,并同時抑制胰高糖素的分泌,降糖機制與磺脲類不同。低血糖風險低,也不增加體重。與二甲雙胍聯用,作用機制互補,協同降糖。

2. 看研究

ODYSSEE探討了二甲雙胍單藥控制不佳的2型糖尿病患者聯合西格列汀或磺脲類藥物的療效與安全性。結果顯示,兩者在6個月時降低HbA1c水平的療效相當。



在低血糖風險方面,二甲雙胍+西格列汀組僅為9.7%,而二甲雙胍+磺脲類藥物組高達21%,差異顯著。

另一項長期觀察性研究顯示,與二甲雙胍+磺脲類相比,二甲雙胍+西格列汀更能長期有效控制血糖,且不增加BMI。



1.  磺脲類藥物臨床應用專家共識 (2016 年版).2. R. Arechavaleta, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 160–168, 2011.3.Valensi P, et al. Diabetes Metab. 2015 Jun;41(3):231-8.4. Derosa G, et al. Pharmacol Res. 2015;100:127-134.

治療方案

生活方式改變:繼續糖尿病飲食,囑適當增加運動,每日快走1小時。
藥物治療:西格列汀片100 mg qd+二甲雙胍片1.0 g bid

隨訪結果

初診1月后復查

2019年1月8日門診
空腹血糖:6.3mmol/L
肝功能:谷丙轉氨酶43 U/L,谷草轉氨酶30 U/L
腎功能:肌酐70 μmol/L,尿酸356 μmol/L
甘油三酯1.5 mmol/L,總膽固醇4.3 mmol/L
LDL 3.0 mmol/L,HDL 1.6 mmol/L
餐后2小時快速血糖7.1 mmol/L
本月無心悸冷汗反應,體重下降1.5 kg(66.5 kg)

初診后2月門診隨訪

2019年2月18日門診
空腹血糖:6.5 mmol/L
餐后2小時血糖6.7 mmol/L
本月無心悸冷汗反應
繼續原方案治療,體重繼續下降1 kg(65.5 kg)

初診后3月復查

2019年3月17日門診
復查空腹血糖:6.6 mmol/L。早餐后2小時快速血糖:7.5 mmol/L
復測晨空腹體重無進一步下降(65.5 kg)
繼續原方案治療,目前門診隨訪中

病例小結

1. 該患者的特點為病程較短、2型糖尿病伴超重,使用促泌劑易發低血糖。

2. DPP-4抑制劑能葡萄糖依賴性促進胰島素釋放并抑制胰高糖素分泌,改善餐后血糖控制,低血糖風險小。二甲雙胍改善胰島素抵抗并抑制肝糖元輸出,進一步改善基礎血糖,兩者機制互補。

3. 對于體重超標的2型糖尿病患者,降糖同時需注意體重控制。肥胖是動脈粥樣硬化高危因素之一。西格列汀在降糖同時不增加低血糖風險并抑制食欲,有助于患者安全減重。但對于超重的2型糖尿病患者,無論使用何種治療方案,生活方式的改善是控制體重的基石。

二甲雙胍+磺脲類藥物是臨床短病程患者常用的降糖藥物組合,然而,因為磺脲類藥物的主要藥理作用為直接刺激胰島β細胞分泌胰島素,所以低血糖發生風險較高。DPP-4抑制劑的作用機制與磺脲類不同,具有與磺脲類相當的降糖療效,同時不易引發低血糖。使用西格列汀替換磺脲類藥物,可在有效控糖的同時,減少低血糖發生風險。



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一個字-牛

學習了謝謝分享

(來自:梅斯醫學APP)

2019-6-1 13:34:24 回復

184****9840

學習了,謝謝分享。

(來自:梅斯醫學APP)

2019-5-26 8:26:35 回復

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